Questionnaire créateurs d’entreprises

Les femmes et les hommes qui créent leur entreprise ont beaucoup de courage et c'est avec infiniment de respect que nous leur adressons nos sincères encouragements.

Le Cabinet DESCHAMPS-SAMTA connait bien vos besoins.

En complétant le formulaire suivant, nous répondrons aussitôt à votre demande.
A bientôt.
Bien cordialement.

Si vous n'avez pas de réponse à apporter à un champ de saisie obligatoire, inscrivez le chiffre zéro "0" pour vous permettre d'aller néanmoins jusqu'au bout du formulaire afin qu'il puisse être validé et nous parvenir.
Cependant attention, car plus le formulaire sera complet, plus précis seront notre devis et les réponses à vos demandes.

Civilité
MrMmeMlle

Votre nom (obligatoire)

Votre prénom (obligatoire)

Date de naissance

Numéro de téléphone (portable si possible)

Votre email (obligatoire)

Comment nous avez-vous connu ?
Pépinière d'entreprisesChambre de CommerceChambre des métiersExpert comptableInternetBouche à oreille

Nom de votre entreprise(obligatoire)

Date de création de votre entreprise

Etes-vous ou serez vous inscrit au Registre du Commerce ? (obligatoire)
OuiNon

N° de siret (obligatoire)
14 chiffres

Code NAF (obligatoire)
Aussi nommé APE

Forme juridique (obligatoire)

Profession libéraleNom propreAuto entrepreneurEURL (5498)SARL (5400)SAS (5710)SA (5500)Autre (à préciser ci-après)

Votre statut (obligatoire)
SalariéTNS (Travailleur Non Salarié)

Autre forme juridique
A préciser SVP

Adresse de votre siège social(obligatoire)

Qui peut être différent du lieu du risque à assurer

Vous vous installez dans une pépinière d'entreprises ? (obligatoire)
OuiNon

Nom de la pépinière

Adresse de la pépinière d'entreprises où vous vous installez

Renonciation à recours (obligatoire)

Les pépinières d'entreprises exigent systématiquement une renonciation à recours
contre propriétaire et ses assureurs. Pour les autres, il faut aller chercher cette
information dans votre bail.
NonOui : contre le propriétaireOUI : contre le propriétaire et ses assureurs

Superficie louée
En m²

Valeur du contenu à assurer (obligatoire)
En €

Sachez, pour les créateurs qui s'installent dans une pépinière d'entreprises, que nous vous proposons une solution avec 5.000 € de contenu en base. S'il faut augmenter ou diminuer ce montant, il vous suffit de le préciser ci-dessus.

Activité principale (obligatoire)
Descriptif

Cette activité constitue-elle 100 % de votre chiffre d'affaires ? (obligatoire)
OuiNon

Activités secondaires éventuelles
Descriptif et % respectif dans la composition de votre chiffre d'affaires

En 2012 : Chiffre d'affaires ou honoraires

HT, toutes activités confondues

En 2013 : Chiffre d'affaires ou honoraires

HT, toutes activités confondues

En 2014 : Prévision de chiffre d'affaires ou honoraires (obligatoire)

HT, toutes activités confondues

Avez-vous été assuré pour ces activités professionnelles au cours des 36 derniers mois ? (obligatoire)
OuiNon

Si OUI, auprès de quelle Compagnie ?

Si OUI, avez-vous fait l'objet d'une résiliation ?
OuiNon

Si vous avez été résilié, veuillez préciser pour quel motif exactement

Si notre projet vous convient, à quelle date voulez vous que démarre votre contrat ?

Autres renseignements que vous souhaitez nous communiquer

Vous certifiez que les réponses aux questions et les déclarations qui précèdent sont à votre connaissance exactes. Vous reconnaissez avoir été informé que toute réticence, fausse déclaration, omission ou inexactitude, entraîne les sanctions prévues aux articles L113-8 (Nullité du contrat) et L113-9 (Réduction des indemnités) du Code des Assurances.

Validations des informations contenues dans ce formulaire (obligatoire)

Attester de la véracité des informations ci-dessus ne signifie pas que vous vous engagez à vous assurer auprès du GROUPE DESCHAMPS, mais c'est indispensable pour que nous puissions vous faire un devis.

Et justement, dès que vous aurez validé ce formulaire, un devis va vous être établi et envoyé par mail. N'hésitez-pas à nous interroger si vous avez besoin d'explications : nous sommes à votre service.

Si ce devis, où une version modifiée suite à nos échanges, vous convient, nous vous demandons de nous le retourner avec votre signature et dans votre mail, nous vous remercions de nous repréciser la date de prise d'effet souhaitée. nous pourrons prendre votre garantie pour la date de prise d'effet de votre choix.
Retrouvez toutes les informations utiles sur la brochure à télécharger "ASSURANCE MODE D'EMPLOI"

si vous optez pour la mensualisation n'oubliez pas de nous communiquer votre RIB car sinon nous ne pourrons pas établir votre contrat et donc, par exemple pour vos locaux, il nous sera impossible de vous éditer une attestation locative.

MODE DE PAIEMENT SOUHAITE ?
ANNUEL (gratuit)MENSUEL (gratuit)TRIMESTRIEL (avec frais)SEMESTRIEL (avec frais)

RIB / Code banque

RIB / Code guichet

RIB / N° de compte

RIB / Clé

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