Questionnaire santé pour les particuliers

En matière de complémentaire santé, Allianz DESCHAMPS-SAMTA propose plus de 750 solutions différentes puisque tout est modulables au gré de vos besoins.

Les garanties portent sur :

  • l'hospitalisation seule
  • l'hospitalisation et les soins courants
  • l'optique et l'auditif
  • le dentaire

Chaque assuré peut avoir sa propre garantie au sein de chaque gamme.
Pour que nous puissions vous faire une proposition, il faut que nous commencions par faire connaissance.
Merci de nous donner toutes les informations vous concernant que nous puissions vous rappeler :

  • Soit pour convenir d'un rendez-vous dans l'agence de votre choix.
  • Soit pour que nous puissions déjà par téléphone, cerner vos besoins et vous donner un tarif.


A très bientôt.

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Assuré(e) 1

Salutation

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Né(e) le (obligatoire)

En activité ? (obligatoire)
OuiNon

Categorie sociale
A compléter que vous soyez ou NON en activité

Assuré(e) 2

  • Ne compléter que s'il s'agit d'un adulte.
  • S'il s'agit d'enfant(s) mineur(s) passez directement à la section suivante.

S'il n'y a qu'une seule personne à assurer passez directement à la validation du formulaire en bas de page.

Salutation

Nom 2

Prénom 2

Né(e) le

Lien avec assuré 1

Ayant répondu "Autre" à la question précédente,
merci de préciser

En activité ?

Categorie sociale
A compléter que vous soyez ou NON en activité

Enfant 1

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Prénom

Né(e) le

Enfant 1 rattaché à
Assuré 1Assuré 2

Enfant 2

Nom

Prénom

Né(e) le

Enfant 2 rattaché à
Assuré 1Assuré 2

Enfant 3

Nom

Prénom

Né(e) le

Enfant 3 rattaché à
Assuré 1Assuré 2

Enfant 4

Nom

Prénom

Né(e) le

Enfant 4 rattaché à
Assuré 1Assuré 2

Enfant 5

Nom

Prénom

Né(e) le

Enfant 5 rattaché à
Assuré 1Assuré 2

Nous en savons assez pour le moment.
Nous allons saisir toutes ces informations qui naturellement restent strictement confidentielles.
Nous vous recontactons dans les plus brefs délais.
Merci de nous avoir consulté.

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